Pendant le confinement, nous avons dû revoir nos projets de déplacement pour rencontrer les chirurgiens de différents pays. Nous avons donc initié des interviews en direct sur notre page Facebook, pour permettre à tout le monde d’interagir en temps réel et de poser des questions.
Nous avons eu le plaisir d’inaugurer cette série d’interviews avec le docteur Jean-Étienne Terrier, chirurgien urologue à l’hôpital privé Jean Mermoz à Lyon.
Fort de ses années d’expérience avec nos implants, le docteur Terrier et son équipe ont réalisé la première implantation de notre prothèse dans ce nouveau centre qui a ouvert ses portes en janvier 2020.
Dans cette interview, il nous parle de son expérience, de ses techniques, quels implants il utilise pour quelles phalloplasties et répond bien sur à vos questions.
Retrouver le replay de l’interview ici !
Pouvez-vous nous parler de vous ?
Je suis de formation urologue andrologue. Je travaille sur Lyon et depuis le début de l’année à l’hôpital privé Jean Mermoz. Avant j’étais au CHU de Lyon Sud pendant plusieurs années. Je suis urologue surspécialisé dans la chirurgie de reconstruction des organes génitaux externes, que ce soit chez des patients transgenres FTM ou MTF, ou patients cisgenres.
Quelle est votre spécialité ?
Je fais à peu près 50% de chirurgies de réassignations et 50% de chirurgies urétrales, mais que de la reconstruction génitale.
Concernant les chirurgies de réassignations sexuelles, quels types de chirurgies faites-vous ?
Pour les chirurgies FTM, je fais des phalloplasties. Pour l’instant je n’ai développé dans ma nouvelle activité que les phalloplasties abdominales pour des raisons d’organisation, et des métoidioplasties. Pour les chirurgies MTF, je fais des vaginoplasties.
Concernant la technique de la phalloplastie abdominale, pouvez-vous nous en dire un peu plus ?
Il existe de nombreuses techniques de phalloplastie. La phalloplastie abdominale est l’une d’entre elles. Il y a ce qu’on appelle les lambeaux libres, qui consiste à aller prendre une partie d’un organe quelque part et d’aller le greffer au niveau du pubis, et il y a les lambeaux pédiculés qui consiste à construire la phalloplastie à l’endroit où elle va se créer, c’est-à-dire qu’on ne détache pas à proprement parler l’ensemble du lambeau.
Il n’existe pas de technique parfaite. Il faut aller chercher la technique qui convient le mieux au patient.
Quels sont les avantages et inconvénients de la phalloplastie abdominale ?
Son avantage principal est sa sécurité, elle a moins de risques de nécrose totale de perte complète de la phalloplastie comme une phalloplastie antébrachiale (= phalloplastie de l’avant-bras). Par contre, elle a l’inconvénient d’un plus grand nombre d’interventions pour aboutir à la phalloplastie. C’est le fait d’avoir plusieurs étapes qui sécurise la phalloplastie, mais d’un autre côté cela augmente le temps de prise en charge et le nombre d’interventions.
Faites-vous le rallongement systématique de l’urètre ?
Non. Les complications urétrales varient entre 30 et 80% des cas après la phalloplastie.
Dans le cas de la phalloplastie abdominale, il y a 70% de risque d’avoir des complications urétrales. Ces complications risquent d’aboutir à de nouvelles chirurgies.
Cela revient au patient de faire une reconstruction urétrale, ou de ne pas en faire. Si le patient peut accepter de continuer à uriner assis, il s’évitera les complications liées à la reconstruction urétrale.
Peut-on avoir une reconstruction urétrale après avoir eu la phalloplastie ?
Oui, on peut avoir une reconstruction urétrale à n’importe quel moment d’une phalloplastie. Cependant, si le patient a déjà une prothèse en place, il est recommandé d’enlever la prothèse dans un premier temps, ensuite faire la reconstruction urétrale, puis reposer une prothèse. Sinon le risque d’infecter la prothèse lors d’une reconstruction urétrale est trop important.
Par exemple, si un patient a eu une phalloplastie dans un autre centre ou à l’étranger sans reconstruction urétrale, il peut tout à fait s’adresser à un chirurgien qui fait des urétroplasties pour de nouveau avoir un urètre, c’est possible. La pose de l’implant interviendra dans un second temps.
Quelle est votre expérience avec les différents types d’implants ?
J’ai une importante expérience de la pose d’implants, aussi bien chez les hommes cis que ceux qui ont des phalloplasties. Les premiers implants (malléables et gonflables) que nous avons posés pendant des années et que nous continuons de poser dans certains cas ont été conçus pour des verges biologiques. Depuis maintenant 3 ans environ, nous avons les implants spécifiques pour les phalloplasties pour contrer les problématiques rencontrées avec les implants plus classiques.
Dans une phalloplastie, les implants sont soumis à des pressions mécaniques, des contraintes très importantes, qui font que les implants s’abiment beaucoup plus rapidement que dans une verge biologique. Il fallait trouver des améliorations pour avoir moins de soucis avec les implants.
Les pressions se font au niveau de la fixation. Dans une verge biologique, il y a deux corps caverneux (enveloppe très solide, assez élastique qui maintient la verge). L’ensemble de l’implant se trouve dans cette paroi, et donc une fois cicatrisé, l’ensemble est très solide. Dans une phalloplastie, il n’y a pas d’enveloppe pour mettre en place l’implant. L’implant se trouve à l’intérieur d’une couche de muscle ou de graisse, et non dans quelque chose qui le contient réellement. Il faut donc le fixer au pubis. Avant, les implants classiques, nous utilisions des fils qui passaient autour de la base de l’implant et que nous venions fixer sur la base du pubis. Très souvent, la prothèse avait tendance à se casser, à s’enlever. L’idée a été de créer une plaque de fixation métallique avec des trous à l’intérieur pour être fixée au niveau du pubis pour limiter le risque que l’implant ne se désinsère de son endroit de fixation.
Comment fixez-vous la plaque de fixation (sutures, vis) ?
J’utilise juste des sutures avec 4 fils non résorbables qui viennent se fixer. Il faut quelque chose qui attache et qui reste définitivement.
Le problème d’une vis est qu’elle va aller en profondeur dans l’os et créer plus d’infection ou de douleurs au niveau de l’os.
Quelles sont vos recommandations post-op concernant le maintien et l’utilisation de la prothèse ?
Il faut laisser au repos minimum 6 semaines l’implant après la pose pour laisser cicatriser et surtout que les douleurs disparaissent, pour pouvoir manipuler l’implant dans de bonnes conditions.
Pendant le temps de cicatrisation, si la prothèse reste gonflée à l’intérieur, cela comprime l’intérieur et limite de risque d’hématomes. D’un autre côté, les phalloplasties ont besoin de respirer, il faut que le sang arrive bien à l’intérieur pour être bien vascularisée et ne surtout pas avoir de risque de nécroses (= de mauvaise vascularisation). Si on laisse la prothèse trop gonflée, c’est prendre le risque que la phalloplastie ne se vascularise pas correctement et donc d’avoir des nécroses. Si on laisse la prothèse gonflée, il faut la dégonfler avant les 6 semaines.
Concernant les douleurs, quels sont les retours de vos patients ?
La mise en place d’une prothèse est une chirurgie douloureuse en post opératoire. Les patients ont mal pendant environ 3 semaines, cela peut être plus long. Il est donc très important que les patients soient prévenus de ces douleurs. Ce sont les mêmes douleurs rencontrées lorsqu’on pose des prothèses chez un homme cisgenre. Les douleurs viennent du fait qu’on mette un corps étranger assez volumineux dans une zone très restreinte, donc il faut donner le temps au corps de s’habituer à cette présence de corps étranger.
Qu’est ce qui détermine le choix d’un implant malléable plutôt qu’hydraulique, et inversement ?
Les implants gonflables donnent le meilleur rendu physiologique et esthétique. Au repos, la verge est dégonflée, et en érection, elle est rigide. À la différence de l’implant semi rigide, on n’est jamais parfaitement en érection ni au repos. Cependant, l’implant hydraulique est parfois difficile à gonfler dans la phalloplastie avec une manipulation difficile des pompes. La difficulté à manier la pompe est due au manque d’élasticité à l’intérieur du scrotum. Avec le temps, le patient apprend à manipuler l’implant et son utilisation devient beaucoup plus simple. Petit à petit, la pompe devient moins dure et la prothèse prend sa place dans la phalloplastie.
Nous avons ajouté une membrane autour de la pompe de l’implant hydraulique. Est-ce que cela apporte quelque chose de plus à votre avis ?
Cela apporte une vraie amélioration esthétique. Cela permet d’apporter un très bon volume qui est le même qu’un volume d’implant testiculaire. Il faut faire attention à ne pas trop gonfler la membrane, sinon le maniement de la pompe devient plus difficile. On n’aura pas la même consistance au toucher qu’un implant testiculaire, mais l’aspect esthétique est plus satisfaisant car on a la même taille de chaque côté.
Quels sont les avantages et les inconvénients entre les testicules avec les implants testiculaires et les testicules avec de la graisse ?
Cela dépend du type de phalloplastie et de scrotoplastie qu’on a eue. L’avantage de faire une scrotoplastie, c’est-à-dire créer de poches de scrotum avec de la graisse, c’est qu’on va avoir plus de facilité à manier la pompe. Il y aura donc un vrai avantage fonctionnel à faire une scrotoplastie avec de la graisse. D’un point de vue esthétique, les résultats sont discutables. Cela dépend de la taille initiale des grandes lèvres. Plus elles sont grandes, plus le rendu sera esthétique.
Cela dépend aussi de l’insertion de la phalloplastie. La phalloplastie abdominale a tendance à être insérée un peu plus haut par rapport à une phalloplastie antébrachiale qui sera insérée un peu plus bas sur le niveau du pubis. Sur les phallo abdominales, beaucoup de chirurgiens ont tendance à ne pas faire de scrotoplastie et à insérer les implants directement dans les grandes lèvres, ce qui va créer le scrotum. Les rendus esthétiques sont tout à fait satisfaisants.
La graisse aura toujours tendance à fondre un peu, pas complètement non plus. Cela dépend si la personne décide de faire un régime et perd beaucoup de poids. On aura une fonte graisseuse de l’ensemble du corps, donc également au niveau du scrotum.
Où se situe le clitoris au moment de la phalloplastie ?
Sur une phalloplastie abdominale, on a le choix. On peut enfouir complètement le dicklit, il ne sera donc plus visible. Je le libère et le remonte à la base de la phalloplastie pour essayer d’augmenter le plus possible les sensations érogènes lors de la pénétration pour qu’elles soient transmises au niveau du dicklit.
Dans la phalloplastie antébrachiale, on va connecter des nerfs du clitoris à un nerf de l’avant-bras. Il sera donc enfoui systématiquement.
En résumé, dans la phallo abdo, si on l’enfoui on réduit forcément les sensations érogènes mais il aura totalement disparu, on ne le verra plus. Si on le laisse, il sera sous la phallo, entre les testicules. Mais si on écarte les testicules, on le verra.
Faut-il des prothèses testiculaires avec la meta ?
Pas forcément car le rendu esthétique n’est pas idéal. On fait au cas par cas. Dans les meta, je ne suis pas fan de mettre des prothèses testiculaires car ça fait un volume important par rapport à une méta qui est courte. Il y a une disproportion entre la taille de la meta et la taille des testicules. Mais si les patients ont une demande par rapport à ça, il n’y a pas de problème.
Attention parfois à l’aspect bilobé au niveau du scrotum avec les meta, car il y a à la fois la boule de graisse et la boule de testicule.
L’implant pour la meta, qu’en pensez-vous ?
Ce n’est pas un implant pour pénétrer ni avoir des érections. Il est conçu pour rigidifier la méta et pour l’extérioriser un peu plus. Les prothèses évitent aux tissus de se rétracter et améliorent les capacités à uriner debout.
Mettre une prothèse, c’est rajouter un risque infectieux. Les retours sont toutefois positifs car les patients sont satisfaits du rendu esthétique.
Les implants pour la meta n’empêchent pas par la suite d’avoir une phalloplastie ?
Non pas du tout. Il faudra enlever les implants pour ne pas se retrouver avec un dicklit très prononcé et une phallo par-dessus.
Concernant le relâchement de la pompe, est-ce que cela signifie que la pompe peut être percée ?
Cela dépend des modèles, il peut y a avoir des dégonflages de pompe intempestifs au moment des rapports (par exemple avec des modèles qu’il faut tordre pour dégonfler). Il y a aussi les problèmes mécaniques qu’on peut avoir sur les implants, par exemple des problèmes au niveau des valves de dégonflage. Cela ne veut pas dire que la pompe est percée, c’est souvent un problème de valves à l’intérieur. Dans ce cas-là, il faut changer.
Quelle est la durée de vie d’un implant ?
5, 7 ans. Données avec implants cis. Pour l’instant, on n’a pas encore le recul pour les implants spécifiques aux phalloplasties.
Il apparait que le gland est trop large pour certaines phalloplasties. Comment gérez-vous ?
Au cas par cas. Pendant la chirurgie, on fait une dilatation. Il se peut que certaines phallo soient trop étroites et dans ce cas, on peut retailler le gland. Mais ce n’est pas fréquent d’avoir des difficultés pour insérer l’implant.
Comment choisit-on la taille de la prothèse ?
La taille en extérieur n’est pas la taille complète de la prothèse. Notre prothèse fait 15cm, mais en réalité, au moment de la chirurgie, on ne va pas mettre un implant de 15cm à quelqu’un qui a une phalloplastie de 15cm.
Au moment de la chirurgie, on fait la dilatation jusqu’au bout de la phalloplastie, c’est à dire jusqu’au gland. On va mesurer la longueur depuis l’endroit où sera fixée la plaque de l’implant jusqu’au bout de la phalloplastie. Si on mesure 17cm, on a le choix d’insérer une prothèse de 15, qui sera donc un peu trop courte et de ne pas arriver tout au bout de la phalloplastie, ou on choisit la prothèse de 18cm, qui risque de tendre un petit peu et de mettre en danger la phalloplastie.
Si la phalloplastie fait 15cm en extérieur, on va choisir un implant de 18cm, car il faut bien rajouter 2 ou 3 cm pour aller jusqu’à l’endroit d’insertion. Le choix se fait en fonction de la distance qu’il y a entre la base de la phalloplastie et l’insertion du pubis. Ça dépend du type de la phalloplastie, d’où elle a été insérée. Plus la phallo est insérée basse par rapport au pubis, moins il y a de distance.
Comment se décider sur la technique de phalloplastie ?
Il faut discuter plusieurs fois avec son chirurgien, voire plusieurs chirurgiens pour avoir des avis différents. C’est au patient de choisir la technique qui lui convient le mieux. Il n’y a pas de technique parfaite, donc le choix se fait en fonction de ses attentes. Le choix esthétique n’est pas déterminant car il peut y avoir des phalloplasties très réussies dans toutes les techniques. Le nombre d’opérations qu’on est prêt à avoir, les risques qu’on est prêt à avoir, l’urètre, interviennent dans le choix de la technique.
Si nous avons perdu beaucoup de poids et que nous avons beaucoup de peau en trop, la phallo abdo est-elle possible ?
La phallo abdo est possible dans tous les cas. Si vraiment il y a un excès de peau monumental, cela est discutable. On peut utiliser des ballons d’expansion qui permettent de regagner de la peau car on a rarement suffisamment de peau pour former la phallo. Ça reste au cas par cas mais c’est rare qu’on n’arrive pas à la faire.
Quelle est la technique de prélèvement buccal pour l’urétroplastie ?
La muqueuse buccale pour l’urètre est une technique de réparation. Ce n’est pas utilisé pour créer l’urètre. Dans une meta, on va utiliser la muqueuse des petites lèvres existantes et une partie de la muqueuse du vagin pour former l’urètre. Dans une phallo, on va utiliser soit un lambeau de peau de l’avant-bras pour la phallo antébrachiale ou pour d’autres types de reconstruction urétrale, soit une greffe de peau mince. On a besoin d’une longueur urétrale de 20 ou 30cm, donc on n’aurait pas assez de muqueuse buccale. Par contre, c’est une excellente greffe pour réparer des sténoses de l’urètre.
La sténose est un rétrécissement du canal de l’urètre. C’est une des complications les plus fréquentes au niveau des urètres, sachant que les complications les plus fréquentes se situent à la base des phallo, cad à la jonction entre l’urètre qu’on a créé dans la phallo et la connexion avec l’urètre natif. C’est aussi la zone où la phallo tombe vers le bas, c’est à dire que ça crée une une coudure qui va risquer de provoquer les sténoses.
Où passe l’urètre par rapport à la prothèse et est-ce que ça peut gêner ?
Oui, ça peut gêner. L’urètre passe sous la prothèse. Dans la prothèse conçue par ZSI, il y a un petit espace au niveau du gland qui doit faciliter le passage de l’urètre. Si on a une phallo pas très large et l’urètre qui passe dedans, cela peut s’avérer vraiment difficile, surtout si le gland n’est pas large. Au moment de la dilatation pour mettre l’implant, il faut faire attention de ne pas abimer l’urètre.
Est-ce qu’un implant malléable serait moins risqué dans ce cas-là puisqu’il est plus plat et il n’y a pas le risque de gonflage ?
Une fois que la prothèse est en place, si on n’a pas abimé l’urètre, on peut gonfler sans risque. Ça risque juste de comprimer l’urètre, mais une fois dégonflée, le patient pourra uriner normalement.
Quelle est la durée d’une opération pour poser la pompe ?
En moyenne, c’est entre 1 heure ¼ et 2 heures.
Pour le post op, faut-il lâcher la verge ou la laisser vers le haut ? Quels sont les soins à faire pour la pompe ?
Il vaut mieux la laisser vers le haut pour éviter justement qu’il y ait des coudes qui se fassent. Les soins post op sont en fonction du chirurgien qui va opérer le patient. Je fais des soins locaux, ça dépend des patients et de leur capacité à faire les soins eux-mêmes. S’ils se sentent capables de le faire, je leur fais faire des pansements avec du savon doux sur la zone cicatricielle et leur fait mettre une pommade antibiotique. Chacun a sa façon de suivre ses patients. J’ai tendance à mettre un traitement antibiotique pendant quelques jours après l’opération pour limiter le risque infectieux. Mais cela revient à chaque chirurgien de faire comme à son habitude.
Vous recevez des patients qui ont fait leur phalloplastie dans d’autres lieux ?
Oui, il y a encore beaucoup de patients qui vont se faire opérer à l’étranger, ou dans d’autres centres français. Ça peut être des retouches esthétiques, mais c’est souvent aussi des problèmes au niveau de l’urètre, ou des demandes pour une pose de prothèse.
Êtes-vous en contact avec d’autres équipes chirurgicales, à Montréal notamment ?
Je connais Pierre Brassard, je suis allé le voir à Montréal. Nous ne sommes pas beaucoup à faire des phalloplasties ou des vaginoplasties dans le monde, donc les congrès nous permettent d’échanger sur les techniques et les améliorations de chacun.
Si on fait une prise de peau buccale, est-ce qu’il y a des soins particuliers à apporter au niveau de la bouche ?
Ce sont des soins légers, comme des bains de bouche (ou manger mixé) pendant une dizaine de jours après l’opération. On prend une zone très mince au niveau de la muqueuse, les gens cicatrisent très vite, au bout de 10 ou 15 jours.
En ce qui concerne la vaginoplastie, pouvez-vous nous parler de votre expérience ?
Je fais beaucoup de vaginoplasties depuis plusieurs années. Actuellement, je fais deux vaginoplasties par semaine. C’est une activité pour laquelle je suis en plein développement, comme les phalloplasties. C’est une part très importante de mon activité. C’est une technique que je réalise beaucoup et qui m’a été apprise par le Dr. Nicolas Morel-Journel, qu’il a lui-même initiée chez le Dr. Pierre Brassard (à Montréal) qui a une immense expérience de la vaginoplastie (plus de 3000).
Quels sont les délais d’attente ?
Cela dépend des chirurgies. Pour la phalloplastie : il y a plusieurs étapes. En pratique cette année, je vais faire 25 phalloplasties, ce qui est déjà pas mal (sans parler de pose de prothèses). Les demandes sont de plus en plus importantes, elles affluent de plus en plus. Avec le Covid-19, cela rajoute beaucoup de complexité, les délais s’allongent. Je suis actuellement à l’arrêt complet, donc cela va donner plus de retard mais c’est le cas de la majorité des chirurgiens qui font des phalloplasties dans le monde entier.
Le paradoxe, c’est qu’avant, je faisais une trentaine de vaginoplasties, maintenant j’en fais 80- 100 par an. Je faisais une dizaine de phalloplasties, maintenant j’en fais 25. Plus on en fait, plus on a de demande. Comme les demandes continuent d’augmenter, les délais vont forcément augmenter.
Dans mon équipe, je suis en train de former un nouveau chirurgien pour les phallo. L’envie d’être deux, peut-être 3, et j’espère pouvoir faire la même chose pour les vagino car tout seul, je ne pourrais pas m’en sortir et mon objectif est qu’on soit un centre très fort dans ce domaine.
Quelle est la meilleure prothèse entre malléable et hydraulique selon vous ?
Clairement pour les verges biologiques, l’implant hydraulique est celui qui donne l’aspect esthétique, physiologie le plus réussi. Il ne faut pas oublier que la prothèse semi-rigide, comme son nom l’indique, n’est jamais parfaitement rigide, ni jamais parfaitement dégonflée. Maintenant, la semi rigide donne un peu moins de complications et un peu moins de douleurs post opératoires, elle enlève toutes les complications qui sont liées au gonflage et au dégonflage. Elle a l’avantage de simplifier la procédure et de simplifier le post opératoire. Par contre, le rendu physiologique et esthétique est plus sympa avec la gonflable.
En France, on a la chance d’avoir des dispositifs qui sont pris en charge par la sécurité sociale. Il y a beaucoup de pays dans le monde ou le choix de la prothèse se fait par rapport aux finances. Beaucoup de pays n’ont pas le même prix pour une prothèse semi rigide qu’une prothèse gonflable. Donc le patient fait son choix en fonction de ses moyens.
Quelle technique utilisez-vous pour la vaginoplastie ?
Je prends une partie du colon. Quand on fait une vaginoplastie, on crée une profondeur vaginale. La technique pour créer la profondeur est à peu près la même partout. Après il y a des chirurgiens qui font des profondeurs plus ou moins importantes. Ensuite on peut soit faire une greffe de peau qui vient tapisser le vagin, qui a comme inconvénient de devoir être dilaté très régulièrement pour maintenir la profondeur et la largeur. Soit on utilise effectivement un morceau du colon pour faire cette cavité. Ça a l’avantage d’avoir besoin de moins de dilatation, mais l’inconvénient est qu’il présente des sécrétions du mucus intestinal plus important. Ce n’est pas une technique que je privilégie puisque ça rajoute les complications digestives en plus, puisqu’on fait des sutures digestives en plus et on ouvre les intestins.
Quelle est la technique de vaginoplastie que vous privilégiez ?
J’utilise la technique d’inversion péno-scrotale. On va utiliser tout ce que la personne a pour former son vagin, en enlevant les testicules et en remodelant l’ensemble des organes pour former l’urètre, le clitoris et le vagin. L’intérieur du vagin est tapissé par une greffe de peau constituée à la fois par la peau scrotale et une partie de la peau pénienne.
Quel dispositif utilisez-vous pour maintenir la cavité ouverte avant la dilatation ?
On crée un conformateur au bloc opératoire, avec un mélange de compresses et de préservatifs pour faire un conformateur assez rigide. Après l’opération on enlève le conformateur et les patientes commencent leur dilatation. Pour cela, on leur fait acheter un kit de dilatateurs qu’elles commandent sur internet.
N’hésitez pas à nous écrire si vous souhaitez en savoir plus !
ZSI est le seul fabricant européen de sphincter urinaire artificiel, d’implants péniens malléables et hydrauliques comme solutions à des problématiques urologiques masculines (incontinence), sexuelles (dysfonction érectile), et des procédures de réassignation de genre (prothèses pour personnes transgenres).
